Existen muchos casos con los que me he ido encontrando que le ponen nombre a la patología una vez que han pasado varios años, estando el paciente perdido de un lado a otro durante mucho tiempo. Tiempo que siempre va empeorando el estado del organismo, ya que no se trata el origen en ningún momento, solo el síntoma con supresores del dolor alargando el daño producido.
NOTA: Tras los numerosos correos, mensajes en Facebook, llamadas… he decidido ir ampliando este artículo con casos nuevos, síntomas y causas con los que vienen los pacientes a la consulta.
Muchos de los lectores buscan identificar su patología a través de lo aquí publicado, ya que la información sobre esta disfunción sigue siendo muy escasa y confusa. A día de hoy, sigue habiendo médicos que desconocen completamente este problema, derivando en el mejor de los casos al neurólogo, que en demasiadas ocasiones proponen el bloqueo del nervio como mejor opción, combinado con las interminables listas de medicamentos.
Existen muchos casos con los que me he ido encontrando que le ponen nombre a la patología una vez que han pasado varios años, estando el paciente perdido de un lado a otro durante mucho tiempo. Tiempo que siempre va empeorando el estado del organismo, ya que no se trata el origen en ningún momento, solo el síntoma con supresores del dolor alargando el daño producido.
A todo esto le añadimos que la medicina alopática sigue tratando a los pacientes de manera local, sin mirar al organismo de manera holística, volviendo al círculo de tapar el síntoma y no dar con la causa.
Otra cosa que me ha llamado la atención desde la publicación del artículo original, es la cantidad de casos de gente joven que están afectados, muchos de ellos entre los 25-40 años. Esto da que pensar, ya que no es una patología nueva. Ahora tenemos más medios para poder comunicarnos y buscar información (aunque sea escasa), por lo que no quiero ni pensar en las personas de más avanzada edad que llevan sufriendo esto desde hace muchísimos años y ya se han dado por vencidos.
Tal y como muchos me lo han pedido, voy a intentar explicar la manera que yo tengo de proceder, y que hasta ahora mejores resultados me está dando. Yo hago terapia biomecánica durante 2-3 sesiones en las que tratamos de ver algún tipo de mejoría. Si hay mejoría, pues perfecto, vamos en buen camino y a seguir con lo previsto. Si esta no ocurre propongo al paciente la posibilidad de seguir biomecánicamente o combinarlo con la Medicina Natural Integral que yo hago, con la que buscamos equilibrar el organismo desde el estado físico, mental y emocional. La medicina naturista no es cambiar químicos por productos de herbolario, va mucho más allá. Propongo cambio de alimentación a ovolactovegetariana (para intentar cambiar el ph del cuerpo), terapia bioenergética, biomecánica, biomagnética, fitoterapia, etc. Como explicaré más adelante, no han sido pocos los casos en los que todo ha venido provocado por virus y/o bacterias, por lo que aunque me tirase años tratando un síndrome miofascial nada iba a conseguir hasta que el sistema inmunológico se ponga a funcionar y restablezca el organismo acabando con los patógenos que están causando en daño. Siempre hay alternativa!
Lógicamente no es cuestión de 15 días y ya, el cuerpo ha ido creando muchas adaptaciones en el tejido blando y todo eso hay que restablecerlo. He de decir que cuando hay daño neuronal es mucho más lento que sí solo hay atrapamiento (propiamente dicho o por irritación). Por lo que normalmente hacemos sesiones alternas hasta que todo vuelve a estar equilibrado. 
No debemos pasar por alto la importante relación entre el SANP y el síndrome de dolor miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a quién.
 
Voy a ir poniendo, a rasgos generales, los síntomas y antecedentes más comunes que me voy encontrando (aunque en el artículo original se repitan), las causas / orígenes y después al final paso a exponer de forma sencilla algunos casos de la consulta y como se ha procedido.
 
  • Punzadas y dolor local (ano, pene / vagina, clítoris, uretra)
  • Dolor en posición de sedestación
  • Vulvodinia
  • Dolor lumbar
  • Sensación de quemazón
  • Irritación y escozor al orinar
  • Dolor y escozor en el orgasmo
  • Dolor en relaciones sexuales
  • Disfunción eréctil
  • Sobre excitación sexual
  • Estreñamiento
  • Sensación de bolo fecal
  • Dismetría pélvica (por pierna corta anatómica y funcional)
  • Psoas hipertónico
  • Cirugía pélvica y /o abdominal
  • Parto prolongado o instrumentalizado
  • Traumatismos
  • Caídas de culo
  • Deportes con impacto repetitivo o presión (ciclismo, running….)
  • Infecciones (urinarias, vaginales….)
  • Hernias
  • Luxaciones de coxis
  • Trabajos sentados
  • Shock emocional
  • Dolor en cadera
  • Endometriosis
  • Prostatitis
 

Introducción:

 
 
El síndrome del atrapamiento del nervio pudendo (SANP) comprende un síndrome descrito por primera vez en 1987 por Amarenco en un paciente que practicaba el ciclismo. Pero existen múltiples causas como traumatismos, excesiva tensión de los ligamentos de la zona pélvica, partos, episiotomía, posturas forzadas, cirugías pélvicas, estreñimiento crónico, etc.
 
Entre los múltiples motivos de consulta se encuentra principalmente el dolor perineal y/o pélvico, lo que puede asociarse a disfunción urinaria, anal e incluso sexual. Generalmente se trata de pacientes que deambulan consultando a múltiples médicos, al no encontrar respuesta y tratamiento adecuado para estas dolencias, siendo, no pocas veces catalogadas como pacientes «histéricos», o con alguna posible afección psicológica, al reiterar síntomas que pueden ser enredados, extraños o sin relación alguna entre sí, en los cuales no es fácil sospechar una etiología común. Sin duda se trata de síntomas y signos muy amplios, y con una gran variabilidad individual, lo que hace más difícil el diagnóstico.
 

Anatomía y localización del Nervio Pudendo

 
El NP se origina de los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4. Presenta tres zonas: 
  1. Primer segmento, comprendido desde su origen hasta la región presacra. No recibe contribución de S1 y S5.
  2. Segundo segmento, que corresponde al canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el músculo piriforme  o piramidal y cruza alrededor del extremo final del ligamento sacroespinoso. Aquí entra en contacto con el ligamento sacrotuberoso. Esta relación anatómica reviste una gran importancia, ya que en esta ubicación los ligamentos se comportan como una verdadera pinza, que puede comprimir al NP, causando su «atrapamiento».
  3. Tercer segmento que corresponde al canal pudendo o también conocido como de Alcock. Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la aponeurosis del músculo obturador interno que forma el canal de Alcock.
Área de inervación:
Las tres ramas terminales poseen en diferente proporción fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Por ello su atrapamiento puede causar signos y síntomas, de expresión en cualquiera de los tres ámbitos. En total se estima que el 30% es autonómico, y el 70% es somático (50% sensitivo y 20% motor).
  1. El nervio rectal inferior, sus ramas sensitivas inervan el canal anal, el tercio caudal del recto, la piel de la horquilla vulvar y perineal. Las terminaciones motoras llegan al nivel anal del elevador y el esfínter externo del ano.
  2. El nervio perineal, sus ramas sensitivas rodean el tercio inferior de la vagina, la uretra y labios mayores y menores y las ramas motoras llegan al esfínter estriado de la uretra.
  3. El nervio dorsal del clítoris/pene, tiene dos ramas, la clitoridiana y la pubiana que alcanzan el conducto inguinal. Además el nervio pudendo inerva los músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, elevador del ano y los transversos superficiales y profundos.
Explicación en 3D del nervio pudendo (en inglés)

Síntomas del SANP 

 
El dolor neuropático es perineal, que aumenta al sentarse en alguna superficie plana, pero que desaparece al hacerlo en el asiento del inodoro, disminuye o desaparece al estar de pie, habitualmente ausente al acostarse, y no compromete el sueño. Los pacientes se sientan de lado, cambiando de posición en forma reiterada, con gran incomodidad. Se trata de un dolor que puede ser quemante, asociado a prurito, irradiado como electricidad, continuo o por descargas repentinas, y muchas veces de gran intensidad. Este dolor puede presentarse asociado a diferentes síntomas y signos, lo cual puede dificultar aún más nuestro diagnóstico, al desviar nuestra atención a múltiples patologías de diagnóstico diferencial por compromiso de otros sistemas (gastrointestinal y urinario). 
Diferentes presentaciones del dolor: 
Vista Transversal
  • Sólo dolor neuropático
  • Dolor con síntomas urinarios (vejiga irritable, micción con obstrucción).
  • Escozor en la micción y orgasmo.
  • Dolor con defecación dificultosa por obstrucción. 
  • Dolor con disfunción sexual.
  • Sobre excitación sexual.
  • Dolor con incontinencia urinaria, anal o ambas.
  • Todas las anteriores.

Causas del SANP

 
Bautrant et al analizaron las posibles causa que pueden originar el SANP; encontraron que el parto, caídas, golpes directos y cirugías pélvicas son fuentes frecuentes de esta condición nosológica. 
 
El ciclismo es motivo clásico descrito por Amarenco para sufrir un atrapamiento y casi podemos deducir otros deportes que lo pueden producir por el mismo mecanismo; la disfunción eréctil temporal es un frecuente compañero de los ciclistas amateur. También el spinning es causante directo en muchos casos de esta patología, por los microtraumatismos repetidos en zona perineal.
El estreñimiento crónico y el descenso perineal es una de las primeras causas aportadas como desencadenantes del SANP. 
 
Shafik hace mención sobre la importancia del acompañamiento del prolapso rectal a la incontinencia rectal para la producción del SANP. 
 
El dolor vulvar asociado al estreñimiento crónico y a la incontinencia podría estar coligado a la compresión del NP de acuerdo con las investigaciones de Shafik (en un estudio sobre la vulvodinia de origen idiopático, tras la descompresión desapareció el dolor a 9 de 11 pacientes). La cirugía que involucra la disección de la vagina puede dar lugar a una neuropatía compresiva del NP según comunica Benson.
 
La práctica de actividades deportivas durante la juventud puede llevar a un desarrollo inadecuado del proceso espinoso del isquion, que nos lleve a una posterior neuropatía compresiva al paso de los años. 
 
Solo por atravesar un músculo de cualquier parte del cuerpo, un nervio de ese segmento puede quedar atrapado y producirse una lesión o disfunción nerviosa. Robert et al describen como posible etiología el estiramiento del nervio durante el parto.  La episiotomía puede estar en el origen de algunos casos de neuropatía del NP.
 
También Robert et al desde la investigación anatómica en cadáveres suponen que los puntos críticos para el atrapamiento en el NP serian: 
  • Pinza entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.
  • Canal de Alcock.
  • El proceso falciforme (inserción en isquion del ligamento sacrotuberoso).
 
 

Fisiopatología del atrapamiento nervioso

 
Se pueden identificar 3 factores principales en el desarrollo de una patología del sistema nervioso: vasculares, iónicos y mecánicos. Hay desacuerdo en cuál predomina, especialmente en los estadios tempranos de la compresión; hoy se piensa que predominan los factores vasculares.
 
Las fibras nerviosas dependen para su funcionamiento normal de un suministro sanguíneo ininterrumpido. Existen una serie de gradientes de presión en el nervio y en los tejidos y líquidos que rodean el nervio. La importancia de este gradiente de presión en el desarrollo de una neuropatía por atrapamiento es un hecho.
 
Sunderland detalló 3 etapas progresivas por aumento de las presiones en la zona atrapada: hipoxia, edema y fibrosis. Con un estasis venoso, y la hipoxia, se debilita el metabolismo del nervio. La neuroisquemia es una fuente de dolor y otros síntomas como la parestesia. Con una hipoxia continua, la lesión del endotelio capilar provoca una extravasación y edema rico en proteínas.
 
La isquemia en el nervio se va a traducir en un bloqueo de la transmisión nerviosa. Tres pueden ser las causas:
  • tracción excesiva
  • tracciones mínimas en zonas donde hay adherencias
  • compresión mecánica.
El desarrollo de estas alteraciones sería el siguiente:
  • obstrucción del retorno venoso que produce congestión o estasis venoso
  • lesión anóxica directa que incrementa la permeabilidad
  • edema en el tejido endoneural, con aumento de presión en el espacio intrafascicular, que incrementa el efecto de la compresión original.
Si se incrementa la compresión o el edema persiste durante u período prolongado tiene lugar una proliferación de fibroblastos dentro del nervio y previamente un proceso de desmielinización. Si la causa persiste, se puede llegar a una fibrosis que origina segmentos nerviosos anóxicos, al estar impedida la circulación y el intercambio de nutrientes entre al plexo vascular y las fibras nerviosas. Cuando una porción de axón sufre isquemia, con una pequeña reducción del flujo sanguíneo del 30-50% de lo normal, la reducción de la fosforilación oxidativa y de la producción de ATP hace que disminuya la eficacia de la bomba de Na, el sistema de transporte axoplásmico y la integridad de la membrana celular y como consecuencia existe una disminución o pérdida en la transmisión a lo largo de la fibra nerviosa.
 
Los nutrientes son aportados por 2 mecanismos de transporte axoplasmático anterógrados y los catabólicos son recogidos por un mecanismo de transporte axoplasmático retrógrado. La interrupción en la síntesis o las alteraciones en el transporte en ambas direcciones parece ser la explicación del fenómeno de doble o múltiple compresión («double-crash») que significa que un nervio con un trastorno en la conducción en un nivel es más vulnerable a sufrir un trastorno en la conducción en una segunda o tercera localización: Inicialmente se observó que patologías neurales a nivel proximal predisponían el desarrollo de alteraciones dístales; ahora está claro que alteraciones dístales primarias, también favorecen las aparición de trastornos proximales.
 
 

 

RELACIÓN ENTRE EL SANP Y EL PARTO 

 
El parto vaginal, al causar distensión del músculo elevador del ano, provoca también elongación excesiva y prolongada del nervio pudendo, cuyo recorrido anatómico transcurre inmediatamente por debajo del piso pelviano lo cual impedirá que el músculo estriado (pubococcígeo y esfínteres) pueda contraerse de forma voluntaria o refleja. Se estima que un 30 a 40% de los partos vaginales se asocia con un grado importante de estiramiento pudendo; que en la mayoría de los casos el nervio se recupera sin dejar secuelas. Un descenso superior a 1,4 cm de la inserción inicial del piso pelviano puede ocasionar estiramiento del nervio pudendo produciendo rotura de dichas fibras.
 
A su vez si sobrepasa el 12% de la longitud inicial del nervio se genera daño neurológico definitivo. El riesgo será mayor en partos con expulsivos prolongados, partos operatorios (fórceps) y fetos macrosómicos. Otra posible causa asociada al parto puede ser la episiotomía lateral, amplia y descuidada, que también puede lesionar las ramas tranverso perineales de este nervio. El atrapamiento del nervio pudendo habitualmente ocurre: 
  • Entre el Ligamento Sacroespinoso y el Ligamento Sacrotuberoso (pinza interligamentosa, 70% de los casos).
  • En el canal de Alcock, 20%.
  • En el diafragma urogenital (Nervio Dorsal del Clítoris). 
 

MODIFICACIONES FISIOLOGÍCAS DEL SUELO PÉLVICO DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO 

 
Todas las estructuras del suelo pélvico sufren una serie de modificaciones fisiológicas durante el embarazo y fundamentalmente en el momento del parto, esto hace que la mayoría de mujeres noten algunos cambios en el postparto que son reversibles en gran medida durante los primeros meses. 
 
El canal del parto está sustentado y limitado funcionalmente por diversos planos tisulares que en su conjunto forman el suelo pelvico. Su estructura fundamental es el músculo elevador del ano, con sus aponeurosis superficial y profunda que, desde el punto de vista práctico, puede considerarse como el piso o suelo de la pelvis. El musculo elevador del ano está formado por una porción pubococcígea y otra iliococcígea a cada lado. Los segmentos lateral y posterior del suelo que no están ocupados por el musculo elevador del ano, lo están por el músculo piramidal y coccígeo bilaterales. El espesor del musculo elevador del ano varía entre 3 y 5 mm, aunque los bordes que rodean el recto y la vagina son algo más gruesos. Durante el embarazo, el musculo elevador del ano se hipertrofia. 
 
La distensión máxima del periné determina la dilatación pronunciada del ano hasta 23 cm de abertura, a través del cual sobresale la cara anterior del recto. La lucha del feto contra el periné hace que se produzca un abombamiento de éste hacia la vulva. Al abrirse el hiato genital, se estiran las capas del periné. Vistos desde fuera los genitales externos, se comprueba que primero se abomba el periné posterior y luego el anterior. Este abombamiento se conoce como «prolongación del canal del parto». Todo este proceso produce una enorme elongación y estiramiento de las fibras musculares del musculo elevador del ano y del resto del periné, así como de todo su sistema vascular y de sus nervios, hemorroidal inferior, perineal y dorsal del clítoris, ramas del nervio pudendo. En muchas nulíparas y en algunas multíparas cierto encajamiento de la cabeza fetal se produce ya en el embarazo, muchos días o semanas antes de que comience el trabajo de parto. Esto quiere decir que ya durante el embarazo la presentación fetal puede estar comprimiendo parte de las estructuras del NP.
 
 
 

Diagnóstico 

 
El dolor es el síntoma más común de consulta y puede presentarse de diferentes formas: Solo dolor, dolor con síntomas urinarios (vejiga irritable, micción con obstrucción), dolor con defecación dificultosa por obstrucción, dolor con disfunción sexual (impotencia, dispareunia o persistente excitación), dolor con incontinencias urinarias, anales o ambas. Al territorio normalmente inervado por el NP, pueden asociarse áreas correspondientes a otros dermatomas (D11-D12 y L1). 
 
 
El dolor clásicamente se describe como perineal, que se agrava al sentarse, disminuye o desaparece al estar de pie, habitualmente ausente al acostarse, y no compromete el sueño. Estos pacientes relatan un dolor que aumenta al sentarse en alguna superficie plana, pero que desaparece al hacerlo en el asiento del inodoro. 
 
Los indicador para la valoración serían: 
 
 
Indicador primario: 
  • Área dolorosa en el trayecto del nervio o sus ramas.
  • Nervio rectal inferior: ano, perineo, 1/3 inferior del recto, nalgas.
  • Nervio perineal: labios menores, labios mayores, 1/3 inferior de la vagina, periuretra.
  • Nervio dorsal del clítoris: área cutánea del clítoris y sínfisis pubiana.
El dolor se reproduce al comprimir el tronco pudendo (signo de Tinel) en la localización anatómica del área afectada. 
 
Indicador secundario: 
  • Sensación de dolor neuropático.
  • Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica. Por ejemplo aumenta al sentarse y se alivia en decúbito.
  • Existencia de un factor etiológico o un evento desencadenante. Por ejemplo, después de un parto, traumatismo, cirugía perineal, etc.
  • Ausencia de otra causa que explique el dolor en el área pélvica (patología ginecológica como endometriosis, adenomiosis, estreñimiento pertinaz de larga evolución, tumores invasivos de órganos adyacentes, metástasis o várices pelvianas).
  • Fenómeno de “wind-up” (hiperexcitación): Aumenta el tamaño del campo receptor de la neurona del asta dorsal. Este proceso físico, denominado sensibilización, sucede con cualquier lesión tisular y se trata de una respuesta normal del sistema nervioso no lesionado.
  • Alodinia: estímulo no doloroso que produce dolor. Por ejemplo la suave presión con una mota de algodón.
  • Formicación: sensación de insectos caminando en la piel. Generalmente relatan sentir hormigas caminando.
  • Parestesia: sensación anormal de quemazón, cosquilleo, hormigueo o sensación de cuerpo extraño. Muchos de esos pacientes relatan la imperiosa necesidad de retirar un cuerpo extraño que no existe.
  • Cambios cutáneos: entre los signos de expresión de compromiso de
    fibras autonómicas podemos observar cambios en la piel de la región glútea. Es posible encontrara piel de aspecto «an serina», «marmórea» o «piel de naranja».
  • Inflamación: causada por neuroestimulación excesiva.
  • Hiperalgesia: respuesta aumentada al estímulo doloroso.
  • Hipoalgesia: respuesta disminuida al estímulo doloroso.
  • Disestesia: sensación impropia producida por el estímulo.
  • Metestesia: respuesta prolongada al estímulo.
  • Registra o descarta el aumento del tono muscular del piso pelviano, que en la mayoría de las pacientes se encuentra elevado por una reacción de tipo reflejo muscular.
Examen físico 
  • Normalmente nos vamos a encontrar con músculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y con aumento de tono.
  • Encontraremos dolorosa a la palpación la salida del conducto de Alcock. Beco et al utilizan una escala para definir si el dolor cuando palpamos a la salida del canal es significativo o no; para ellos es significativo si encuentran dolor moderado-severo con signo de Tinel (reproducción del dolor y parestesias por la presión del tronco nervioso).
  • El test de la pinza rodada o skin rolling test es positivo a menudo, consiste en desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo. Al realizar esta maniobra, se reproducirá el dolor en la zona inervada.
  • Encontraremos una disminución de la sensibilidad de la región perineal y anal.

Examen clínico (que no es el caso que nos trae, pero conviene explicarlo)

Ecodoppler de los vasos pelviperineales
Esta forma de diagnóstico es muy novedosa, incruenta, fácil de realizar y poco molesta para el paciente. Mollo et al publican un interesante estudio donde comparan la efectividad de del ecodoppler por vía endocavitaria y las tradicionales pruebas electromiográficas y electroneurográficas , criterios diagnósticos y resultados quirúrgicos. No se verifica 100 % que haya atrapamiento, pero si que la arteria pudenda esté o no comprometida.
 
Estudios electrofisiológicos
El estudio neurofisiológico del nervio pudendo abarca estructuras nerviosas de tipo motor, sensitivo y vegetativo, en este sentido se aplican técnicas, que intentan objetivar el estado de esta vía desde el punto de vista funcional, informando de la extensión y severidad del daño neuropático, para ello se aplican pruebas específicas para cada uno de los aspectos que deseamos examinar30:
  • Estudio de la vía motora (latencia motora distal del nervio pudendo): Es un test de conducción nerviosa motora. No valora la extensión de la lesión. Para medir el tiempo de conducción se ha desarrollado un electrodo específico desarrollado en el St. Mark’s London Hospital (Drs. Kiff y Swash) de donde toma su nombre, mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en desplazarse desde una porción distal del nervio pudendo hasta el esfínter anal externo. Consiste en un sistema, formado por un estimulador bipolar fijado en el extremo distal del dedo índice de un guante y 2 electrodos de registro situados a 3cm aproximadamente. Utilizando la vía rectal se dirige el estimulador hacia la espina isquiática, quedando situado el electrodo de registro sobre el esfínter anal externo. Con este método existe una latencia normal de 2 msg.
  • Estudio de la vía sensitiva somática:
 
○ Umbrales sensoriales: mediante estimulación eléctrica creciente sobre el nervio dorsal del pene o del clítoris, determinamos el umbral de percepción y el umbral del dolor, comparando los valores de estimulación del paciente, con sujetos normales, podemos determinar si estos se encuentran alterados.
 
○ Potenciales evocados sensoriales del nervio pudendo: evalúa la vía sensitiva periférica y medular. Mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en recorrer el nervio periférico, raíces posteriores de la medular cordones posteriores, hasta que recogemos la respuesta cerebral, a nivel parietal, este tiempo se sitúa en sujetos normales en torno a 40 msg.
  • Estudio de la vía autonómica (Respuesta simpático-cutánea): La evaluación de la eferente simpática se realiza mediante la estimulación de reflejos cutáneos, comparando la respuesta a nivel de la mano y los genitales, mediante la respuesta simpático-cutánea (RSC), ésta mide la actividad refleja sudomotora como un cambio transitorio en el potencial eléctrico de la piel.
  • Electromiografía de músculos dependientes del nervio pudendo (bulbocavernoso, esfínter anal externo…). Esta técnica mediante el análisis de la actividad del músculo en reposo y durante la actividad voluntaria, nos permite determinar si existe denervación sobre la estructura muscular explorada, estableciendo si este suceso se encuentra activo o si se ha cronificado. Mediante el estudio de distintos grupos musculares, podemos determinar la topografía de la lesión y así poder precisar el diagnóstico.
  • Reflejos sacros: Mediante esta técnica medimos el tiempo que tarda en desencadenarse una contracción en el músculo bulbo cavernoso, tras estimular eléctricamente el nervio dorsal del pene o del clítoris. Con esta técnica evaluamos las fibras motoras y sensitivas del nervio pudendo, así como las raíces y segmentos medulares situados entre S2-S4. En sujetos normales este arco reflejo tarda entre 30 y 40 min.
 
 

Tratamiento 

 
Según el Dr. Jesús García Tobío, traumatólogo operado de la neuralgia del pudendo: 
 
«El tratamiento de la neuralgia del pudendo aunque bastante bien codificado guarda todavía algunas incertidumbres. Se basa en: tratamiento médico con antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes; tratamiento con infiltraciones. Varias técnicas, ninguna ha mostrado su superioridad.
Lógicamente, como ante cualquier condición patológica se puede decir que el tratamiento ha de ser secuencial y se empezará por las medidas menos agresivas. La cirugía no será propuesta más que para un síndrome canalicular del pudendo«. 
 

Tratamiento NO QUIRÚRGICO 

Un punto gatillo o una contractura alargada en el tiempo con el consiguiente acortamiento muscular nos lleva a una lesión del paquete vasculonervioso. El grado de lesión y atrapamiento nervioso dependerá de varios factores ya comentados; si se realizan estiramientos musculares en suelo pélvico se pueden obtener resultados sorprendentes. La mejoría no se centrara solo en el dolor, sino que los pacientes encontraran alivio en otros síntomas como frecuencia urinaria, disfunción eréctil, calidad de vida, libido, sensación de pelota de golf en el recto. 
 
Se intenta por este medio la relajación del tejido blando y desbloqueo articular para buscar la liberación del nervio, tanto mecánica como por irritación.
  • Valoración muscular y ligamentosa (sobretodo sacroespinoso y sacrotuberoso). Acortamientos de diferentes músculos perineales, como abductores de las piernas, (piramidal, glúteos, ilio-tibial); rotadores de las caderas, (obturadores y géminos); músculos del diafrágma pélvico, (elevador del ano, isquio-coxígeo); así como tendones de origen de aductores de la pierna.
  • Valoración articular sacroiliaca y normalización si requiere en flexión, extensión o fijación total y decoaptación sacroiliaca.
  • Valoración articular del sacro y normalización anteriorizada o posteriorizada.
  • Valoración articular lumbar y normalización en flexión (movilizaciones), extensión, inflexión lateral y rotación, también con sus correspondientes movilizaciones.
  • Masaje general.
  • Estiramientos musculares.
  • Tratamiento de los tejidos blandos con técnica de Cyriax y Jones.
Se trata de ir haciendo este tratamiento en diferentes sesiones, tanto Jose Enrique como yo, coincidimos en el modo de realizar esta descompresión en varias sesiones (dependiendo siempre del paciente) pudiendo diferenciar alguna técnica, pero con resultado final similar. En pocas sesiones el atrapamiento nervioso queda neutralizado.
La otra alternativa que uso es porque pude existir la posibilidad de que la patología no sea de origen mecánico y sí orgánico. Esto es que puede venir originada por una infeccion (cistitis por ejemplo), por una endometriosis, por una mala absorción mineral, etc. En este caso yo acompañó el tratamiento con medicina natural.
Si en 2-3 sesiones no se observa ningún tipo de mejoría, propongo al paciente comenzar con Alquinatura, alternando cada semana con terapia biomecánica. El objetivo es equilibrar el organismo desde todos los aspectos, y verlo holísticamente para tratar el todo. De poco vale desactivar un punto gatillo si el problema viene porque el organismo no absorbe magnesio, o tratar un ligamento si el hígado lo tenemos desequilibrado, o directamente machacar la musculatura si el origen es una infección que lleva años haciendo daño.
Hasta ahora he ido combinando los dos tipos de tratamiento, dependiendo del paciente y del daño producido y el resultado es muy satisfactorio. Se trata el cuerpo de una manera natural, sin agresiones, sin químicos, conjuntamente con sesiones biomecánicas.
Estos tratamientos duran dos semanas, y se trata el cuerpo con terapias bioenergéticas, químicas, nutricionales, biomecánicas, contaminación, mentales, emocionales, etc. No se cambian medicamentos por soluciones de herbolario ni mil complementos, se busca que sea el cuerpo quien se regenere a través de la alimentación y el resto de terapias.

Tratamiento médico (que se sale del ámbito biomecánico y natural)

 
Hay que tener en cuenta que este tipo de tratamiento es SUPRESOR, y nunca va al origen ni causa del mismo.
  • Tratamiento sintomático del dolor. Al ser el dolor neuropático el síntoma principal se han utilizado diversos preparados con diferentes grados de respuesta y efectividad. Se utilizan sobre todo los antidepresivos, entre ellos la amitriptilina, los anticomiciales de última generación como la gabapentina o la preglabalina. También se manejan los anestésicos locales tópicos como la lidocaína al 5% en gel33. La amitriptilina suele ser el fármaco de primera elección, ya que ha sido el más utilizado y el que ha obtenido mejores resultados. Durante mucho tiempo se han considerado de primera elección en el tratamiento del dolor neuropático. La mejoría del dolor parece que se debe a la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina en los terminales presinápticos, activando de esta forma los sistemas inhibitorios del dolor endógeno en el cerebro que moderan la transmisión del dolor a las células de la médula espinal.
Las benzodiazepinas son usadas en el tratamiento del dolor miofascial y en el SANP. La más útil es el clonazepan.
 
Se inicia con 0,25mg/d, se aumenta 0,25mg/semana, hasta un máximo de 5-20mg/d. El tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen 4 semanas. En un estudio a 60 días de clonazepan en disfunción temporomandibularcervical (síndrome miofascial), la valoración a 30 días demostró una reducción significativa del dolor con el uso del anticonvulsivante en comparación con placebo (Harkins, 1991)34. De cualquier forma, la respuesta a este tipo de tratamiento conservador es de ligera o moderada mejoría. En una publicación reciente, encontramos que la gabapentina podría producir una mejoría significativa sola o en asociación con la amitriptilina para tratar este tipo de dolor35.
 
  • Tratamiento con infiltraciones corticoideas. Las infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaína/bupivacaína, en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock, bajo fluoroscopia o CT scan36, llevan a mejorar los síntomas de forma notable en muchos casos, relajan los esfínteres hipertónicos, suprimen síntomas vesicales y normalizan la disfunción sexual. Su duración va desde horas a semanas y en algunos pacientes hasta la curación. El alivio sintomático depende de la exactitud en la infiltración debido a una anatomía altamente variable. La mejoría sensitiva, motora o autonómica es variable. Se administran cada 4-6 semanas y con un máximo de 3 infiltraciones. Si no hay respuesta adecuada se valora la posibilidad de descompresión quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico 

Tiene por objetivo lograr la descompresión del nervio pudendo. Entre los hallazgos que se pueden encontrar en la cirugía destacan:
  • Ligamentos hipertróficos a menudo con bordes agudos y prominencias.
  • Ligamentos fusionados (funicular). Bandas ligamentosas que atraviesan el nervio.
  • Adherencias. Unión y compresión contra el ligamento sacrotuberoso.
  • Ramificación proximal: rama rectal inferior que penetra el ligamento sacroespinal.
  • Tronco nervioso principal atraviesa el músculo coccígeo. Espina isquiática elongada.
El atrapamiento del NP habitualmente ocurre:
  • Entre el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso (pinza interligamentosa, 70% de los casos).
  • En el canal de Alcock, 20%.
  • En el diafragma urogenital (nervio dorsal).
  • En 20% de los casos existe compromiso simultáneo interligamentoso y canal de Alcock.
Las diferentes vías de abordaje quirúrgico pueden ser: la trasperineal, transglútea y transisquiorectal.
 
  • Técnica transperinealDescrita por Shafik en 1991, es una técnica sencilla en su realización, se comienza con una pequeña incisión para anal, se entra en la fosa isquiorectal y se sigue el trayecto del nervio rectal inferior hasta la entrada del canal de Alcock, al que tenemos buen acceso, donde con una tijera haremos un pequeño corte en la fascia del músculo obturador interno la cual despegaremos con el dedo índice, liberando todo el trayecto comprometido del nervio pudendo. Sí así lo precisamos podemos proceder a la apertura del espacio interligamentario.
    El procedimiento quirúrgico es de corta duración (5-10´ por cada lado). No se secciona ningún ligamento.
Se respeta el elevador del ano y se efectúa de forma ambulatoria. Es segura y sin complicaciones significativas. Como principal inconveniente encontramos su dificultad de ser enseñada y aprendida dado que se realiza a ciegas. En algunos casos si persiste el dolor, no hay mejoría y las latencias dístales permanecen elevadas por esta misma técnica operatoria se procede a liberar la pinza entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso..
 
  • Técnica transglútea. Descrita por Robert, es una técnica más cruenta que la anterior y precisa hospitalización. Se práctica una incisión transglútea de unos 10 cm. Siendo objetivo fundamental la sección de la pinza producida por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso al NP. Este mismo profesional después de 400 intervenciones realizadas asegura no haber tenido complicaciones mayores; después de un seguimiento de cuatro años obtiene mejorías significativas, aunque reconoce que otros tratamientos rehabilitadores post operatorios sobre el tejido blando serían necesarios.
Requiere 2 días de hospitalización. La vuelta al trabajo puede requerir entre 10 días a 3 meses. La completa curación puede ocurrir, pero se pueden dar complicaciones como la retención urinaria en el 5% de los pacientes, requiriendo sondaje posterior. La neuropraxia puede necesitar varias semanas para su completa resolución.
 
  • Técnica transvaginal o transisquiorectal. Descrita por Bautrant, se realiza por vía transvaginal en las mujeres, y de ahí toma su nombre, pero en los hombres se ejecuta por vía transisquiorectal, denominándose técnica transisquiorectal. Se accede a los 3 segmentos del NP a través de la fosa isquiorectal, con la paciente en posición litotómica y a través de la vagina por la cual se alcanza este espacio avascular. Su disección permite exponer la cara medial de cada lado de la pelvis después de rechazar el recto y el elevador del ano. El propósito es la descompresión de los lugares comprometidos, por lo tanto no hay neurolisis ni disección cercana al nervio.
 
Durante el postoperatorio en un 38% de los casos se produce un dolor intenso en la región glútea, diferente al del ingreso, que puede atribuirse a la sección del ligamento sacroespinoso y la abundancia de la red nerviosa de algunos de ellos. Disminuye progresivamente el primer mes y termina desapareciendo por completo.
 
La descompresión comienza siempre por abrir el canal bajo el músculo piriforme, en el borde inferior del ligamento sacroespinoso. Una vez que se alcanza el tejido adiposo perineural, se procede a explorar la zona de la compresión. En el 90%, la sección del ligamento sacroespinoso se lleva a cabo para liberar la pinza.
 
La operación puede proseguir hacia caudal, si es necesario, cortando las fibras del proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso hasta penetrar en el canal de Alcock. En esta etapa, se explora digitalmente todo el canal completando la descompresión y asegurándose que todo el canal pudendo está libre.
 
La formación de hematomas se previene dejando en forma rutinaria con la colocación de un drenaje en la región isquiorectal por 48 h.
 
Hospitalización de 3 ó 4 días. Luego quinesioterapia antiálgica y de reeducación perineal. La regeneración nerviosa puede llevar de 6-18 meses.
 
Las desestabilizaciónes y sobrecargas de la articulación sacroilíaca como complicación de la sección de los ligamentos halladas tras estas cirugías, por el momento no han sido demostradas ni atribuibles a estas técnicas, pero tampoco se puede negar ni obviar que puedan ocurrir.
 

Persistencia del dolor después de la descompresión

 
La persistencia del dolor puede tener una serie de causas, Weiss destaca:
 
  • Puntos gatillo miofasciales en suelo pélvico que incluso estaban presentes antes de la cirugía y se agravan con el trauma quirúrgico.
  • Sensibilidad del tejido celular subcutáneo, que es un importante perpetuador del dolor posquirúrgico.
  • Disfunción de la articulación sacroilíaca por la sección de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Se puede producir una disfunción miofascial generadora de puntos gatillo.
  • Patología intrínseca de las ramas del NP. Es la causa algógena más frecuente y la más resistente al tratamiento.
  • Otros factores como el estrés, el insomnio, las hormonas y la dieta.
  • La sensibilización central.
Tabla comparativa de vías de abordaje: que puedan ocurrir
  • Vía transglútea posterior, (Robert).
  • Vía trans-isquio-rectal, vaginal en mujeres, (Bautrant).
  • Vía perineal, (Beco).
Casos
CASO 1
Varón de 72 años, acude a la consulta por dolor en caderas y área genital.
Antecedentes: dos cirugías por hernia inguinal, cirugía de próstata.
Causa conocida?: El dolor se presenta tras operación de próstata, por lo que es de deducir que viene de ahí.
Síntomas: dolor en caderas, pene, piramidal, quemazón en zona de gluteo. Micciones intermitentes.
Tratamiento actual: ibuprofeno, nolotil.
Tto: En la primera consulta encontramos:
  • Bloqueo sacriiliaco
  • Bloqueo coxofemoral
  • Dolor en sinfisis pubica
  • Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
  • ambos psoas
  • aductores
  • piramidales
  • glúteos
  • Coccigeo
Descarto implicación lumbar por lasegue negativo.
Procedo al tratamiento conservador con Cyriax y jones en el tejido blando implicado. Y sigo con masaje desde gluteo a cervical.
Masaje abdominal y tratamiento de psoas que se encuentran muy hipertónicos.
Ajustes articulares de todos los bloqueos envontrados.
El paciente tras esta primera sesión se encuentra mucho mejor. Quedamos en vernos en 10 días.
En las siguientes sesiones vemos como todo vuelve a su estado natural. Se va el dolor que es lo que más le atormentaba, aunque continúa con las micciones intermitentes. Seguimos tratando de la misma manera, y en un total de 6 sesiones el paciente se marcha de vacaciones sin ningún tipo de problema. Le recomiendo que sí puede se de alguna sesión de masaje a modo de relajar y que no se contracture de nuevo. Así procede, y ya solo nos vemos una vez al mes. 
CASO 2 
Mujer, 36 años. Acude a consulta con fuerte dolor en zona sacra y cadera Izq, irradiado a genitales. 
Antecedentes: cirugía de apéndice con 9 a, cirugía por míoma hace 2 años. Estreñimiento crónico, escoliosis, hiperlordosis,. 
Causa conocida?: Nada aparente. Con 26 años le apareció el dolor y ha ido peregrinando desde entonces entre ginecólogos, urólogos, osteópatas, fisioterapeutas, etc. 
Síntomas: dolor en sacro, no puede sentarse. Dolor al caminar. Dolor en clítoris y labios vaginales. Sensación de bolo fecal constante. Dolor en glúteos y piramidal. 
Tratamiento actual: osteopatia cada 2 semanas. Le han corregido el coxis unas 16 veces. Manipulación directa y medicación que se niega a tomar. 
Tto: a las pruebas de valoración encuentro: 
  • Isquiotibial Izq 
  • Psoas Izq 
  • Piramidales Izq y Dch 
  • Aductor Izq 
  • Cuadrado lumbar Izq 
  • Ligamento sacrociatico M 
  • Coxis postrero lateral Izq 
  • Bloqueo sacroiliaco Izq 
  • Bloqueo coxofemoral 
  • Bloqueo l5-s1 
  • Sinfisis púbica
Descarto implicación lumbar por pruebas nerviosas negativas. 
Pinza rodada negativa, quemazón negativo, por lo que podemos empezar a descartar atrapamiento pudendo, y buscar más un síndrome miofascial que nos irradia el dolor. 
Trato todo el tejido blando y aplico técnica jones y Cyriax con moxibustion. 
Masaje de gluteo a cervical con estiramientos de cuello, psoas y piramidales. 
Ajuste de todos los bloqueos y vertrebrales y articulaciones sacras. 
Colocación de coxis y tto de ligamento anocociggeo. 
Durante 5 sesiones más seguimos tratando toda la musculatura implicada y bloqueos articulares. 
A la tercera sesión remite parcialmente el dolor general. Se resiste el aductor que sigue dando positivo en pruebas y a la palpación, y continuamos durante 2 sesiones más en las que conseguimos quitar el dolor completamente.
CASO 3
Este lo redacto un poquito más por el final, ya que se ve hasta dónde podemos y queremos llegar y en qué momento dejamos de ser activos para pasar a ser pacientes.
Mujer de 28 años. Acude a consulta por dolor genital, y quemazón en zona sacra.
Antecedentes: pierna corta anatomica (<1 cm), rectitud cervical, escoliosis, depresión pre y post parto, dolor pélvico, edema óseo sacro.
Causa conocida?: parto vaginal con desgarro interno tras epidural de 17 horas y expulsivo de 2 acompañado de maniobra de Kristeller.
Informes previos: Varias Rx pélvicas en las que no aprecian nada, electromiografía negativa de pudendo. Solo me llega el informe.
Síntomas: dolor en vagina, ambos glúteos, piramidal, isquiotibiales. Quemazón en zona sacra que cuando está más activo sube a lumbares e irradia a isquiotibiales. 
No puede sentarse, desde hace aproximadamente 10 meses.
No dolor anal ni uretral.
Escozor al orinar, siendo siempre entrecortado.
Dolor de cadera.
Tratamiento actual: fluvoxamina, diclofecanco, tramadol, Lyrica, 3 infiltraciones en pudendos.
Tto: En la primera consulta, encontramos:
  • Bloqueo sacriiliaco
  • Bloqueo coxofemoral
  • Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-S1
  • Sacro posteriorizado
  • Pierna corta anatómica
  • Coxis anteriorizado y en rotación dcha
  • Dolor en sínfisis púbica
  • Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
  • Ambos psoas
  • Aductores
  • Piramidales
  • Glúteos
  • Pubococcigeo
  • Ileococcigeo
  • Obturador
  • Coccigeo
Descarto daño lumbar.
Acude con infección vaginal.
Tratamiento con Cyriax, jones, moxa (donde procede) en todo el tejido blando.
Masaje de gluteo a cervical y cuello en supino, masaje abdominal.
Tratamiento del tejido perineal implicado.
Ajustes articulares directos y con Bioactivador de los bloqueos hallados, incluido coxis.
Le mando flores de bach por el estado emocional con el que acude.
Seguimos en 2 sesiones más tratando los bloqueos articulares que en cada sesión comprobamos, al igual que el tejido blando.
En la tercera sesión, solo tenemos en el ileococcigeo comprometido de la zona vaginal.
Estiramos y tratamos manualmente con Cyriax, jones el resto de musculatura, psoas, piramidales, aductores, ligamentos sacrociatico mayor y menor, etc.
Masaje de gluteo a cervical con cuello en supino.
En esta tercera sesión ajustamos metatarsos, sinfisis púbica, hioides, coxis, etc. y le mando ejercicios de estiramientos.
Tras esta sesión en la que parece haber mejoría, la paciente decide aumentar la dosis tanto de Lyrica como de fluvoxamina, para “que no le duela”……y evidentemente sin comentarme nada.
Cuando a las 2 semanas acude a consulta viene muy deprimida, diciéndome que no ve salida. Que le han vuelto los dolores, cortes  y escozor en la micción, dolores en vagina, dolor en relaciones, infección vaginal.
Valoramos de nuevo todas las articulaciones y tejido blando, encontrando únicamente el mismo ileococcigeo que teníamos, mas piramidales y únicamente ligamento sacrociatico mayor Izq. Por lo que no cuadra con lo que ella me expone.
En este momento le propongo tratarla con medicina natural, aceptando por su parte. Cambio de alimentación a ovolactovegetariana, ya que es imprescindible para los tratamientos que hago. Encontramos una enfermedad auto inmune que le está dañando vejiga. La tratamos durante las dos siguientes semanas, y las infecciones y las malas sensaciones desaparecen completamente.
Continuamos con terapia manual en los tejidos afectados, y medicina natural para reforzar todo el organismo.
Seguimos trabajando el ileococcigeo, piramidales y obturador. Empezamos a trabajar con dilatadores para relajar toda la zona.
En las siguientes sesiones trabajamos con medicina natural las raíces nerviosas del sacro y lumbares. Seguimos mejorando y la sensación de quemazón prácticamente no existe. Puede sentarse por periodos superiores a 60 minutos, las infecciones siguen sin aparecer.
Quedan resquicios de dolor en isquiones que seguimos trabajando con terapia manual.
Tras esta sesión la paciente me llama a los días diciéndome que puede sentarse por más de 4 horas. Le digo que me alegro un montón, pero que no se confíe todavía. Cuando viene seguimos trabajando tanto el tejido articular como el tejido blando. Masaje como siempre de gluteo a cervical. Continuamos junto con Alquinatura, tratando a dos bandas.
Estamos mes y medio (6 sesiones) sin prácticamente dolor, haciendo todo el tratamiento que voy mandando para casa, estiramientos, dilatador, etc. Seguimos con dos sesiones más, y en la última ocurre algo completamente inesperado. Me comenta que estuvo todo el fin de semana por ahí, sin problemas pero que el domingo empezó el dolor de nuevo, que vuelve a sentir quemazón a la altura del gluteo e isquiotibial. 
Vuelvo a valorar, y únicamente encontramos ileococcigeo Izq, y piramidal izquierdo, que se ha vuelto hipertónico (por estar mucho tiempo sentada). Trato de nuevo tejido blando y articular.
Tras acabar le pregunto que si ha hecho algo raro que le haya podido llevar a esa situación, y me comenta que no.
A los días de esta última sesión hablo con ella y me dice que solo intentaba hacer vida normal y que todo se ha ido para atrás. Que volvió a comer de todo (aún estamos en tratamiento con medicina naturista). Le pregunto el motivo y me dice que porque si, que ella no va a estar toda la vida pendiente de los tratamientos y haciendo ejercicios en casa, que prefiere la medicación que la deja medio sedada y así le duele menos.
Claramente esta muchísimo mejor de como vino al principio, no podía sentarse!
Aún habiendo visto los resultados, tanto biomecanicos como naturales, estando prácticamente recuperada…….decidió no terminar el tratamiento, por lo que a día de hoy no sé si recuperó del todo o no. Dejó de ser activa y prefirió que los demás hagan todo por ella, prefirió ser paciente, y paciente es el que espera, espera que los demás hagan todo por ellos.
Es su elección.
Caso 4:
Mujer de 28 años. Viene a consulta por fuerte dolor genital y sensación de quemazón en glúteos y zona lumbar. Antecedentes: dolor pélvico Posible causa?: parto vaginal con Episiotomia y epidural, tras 1,5 horas de expulsivo maniobra de Kristeller. Hace 1 año. Síntomas: Punzadas y dolor en ano y vagina. Dolor lumbar. Sensación de quemazón en glúteos y lumbares. Piramidal, obturadores, isquiotibiales. Perdida de orina. Informes previos: Rx y rmn sin apreciaciones. Tratamiento actual: óvulos de diazepan, gabapentina 600, adolonta. Fisioterapia de suelo pélvico post parto sin manipulaciones y centrado solo en suelo pélvico con 40 sesiones. Tto: En la primera consulta, encontramos: 
  • Bloqueo sacriiliaco
  • Bloqueo coxofemoral 
  • Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-L1 
  • Coxis posteriorizado 
  • Dolor en sinfisis pubica y bloqueo 
  • Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m 
  • Dolor en ligamento anocociggeo
  • Psoas derecho 
  • Aductores 
  • Piramidales 
  • Glúteos 
  • Cicatriz de la Episiotomia con fibrosis 
  • Elevador del ano 
  • Obturador interno 
  • Coccigeo 
  • Contractura vaginal en ileococcigeo 
  • Bulbo cavernoso 
Tras las pruebas de valoración, vemos que el nervio pudendo es el culpable de este estado. Como siempre al principio, procedo con tratamiento conservador. 
Ajuste de iliaco bloqueado.
Masaje general de gluteo a cervical, tras sedar la zona y relajar, tto con Cyriax y jones del tejido blando:ligamentos y musculatura afectada.En supino le aplicó masaje abdominal, tto del psoas derecho.Masaje en miembro inferior y tratamiento de aductor y sinfisis, terminando transvaginal con los puntos gatillo del elevador y obturador.Masaje perineal.Colocación de coxis, y tratamiento del ligamento.Desbloqueo articular de todo lo que habíamos visto que estaba implicado.En las primeras sesiones no tratamos la cicatriz, ya que es más importante intentar conseguir disminuir el dolor. 
En la segunda sesión, el avance es rápido, viene muy contenta, pues se puede llegar a sentar, y parece que le duele un poco menos. Aún así hay que tener cuidado y no confiarnos, al principio el cuerpo siempre suele responder muy bien, después es mucho más lento. Seguimos con el tratamiento inicial, y le mando flores de bach para animar a que no decaiga. Le mando estiramientos para casa, dilataciones para relajarvy ciertos cambios alimenticios.Continuamos durante 4 sesiones más en las que vamos viendo,los avances, llegando a ser prácticamente nula la sensación de quemazón y no tener dolor en sus relaciones. Al dar siempre masaje de toda la espalda, ésta también le ha dejado de doler.En la sesión 7 está todo prácticamente bien, y le propongo encargarnos de la cicatriz y de la incontinencia. Además del tratamiento manual, le mando para casa ejercicios con bolas chinas, y después seguimos ejercitando con conos vaginales.Llevamos ya 12 sesiones y hemos conseguido por un lado neutralizar los dolores que generaba el pudendo, y estamos tratando la incontinencia provocada por la Episiotomia y la cicatriz propia.
Caso 5: 
Hombre de 37 años. Acude por dolor en isquiotibiales, ardor y dolor en zona sacra, y parestesis en pene. Ya ha pasado por neurólogo, urólogo, y 20 sesiones de fisioterapia.
Antecedentes: pierna derecha corta anatomica de 8 mm de diferencia. Telemetría hecha hace 3 años por dolores en caderas, y no corregida con plantilla porque él traumatologo le dijo que es menor a 2 cm…….. Consecuencia: dismetría pélvica provocando: , trocanteritis, bloqueo iliaco, hiperton ía de gluteo, piramidal, aductor. 
Hacia spinning hasta hace 1 año que le vino el dolor.
Posible causa?: dismetría pélvica, spining por rebote.
Síntomas: dolor lumbar, dolor al sentarse sobre los isquiones, dolor en la eyaculación, retención urinaria, quemazón en la ingle, dolor de cadera,parestesis en el pene y muchas ocasiones disfunción eréctil.
Informes previos: telemetría de pelvis.
Tratamiento actual:Diazepan, Lyrica, fisioterapia
Tto: En la primera consulta encontramos:
  • Bloqueo sacriiliaco
  • Bloqueo coxofemoral
  • Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-S1
  • Sacro posteriorizado
  • Pierna corta anatómica
  • Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
  • Musculatura implicada
  • Ambos psoas
  • Aductores
  • Piramidales
  • Glúteos
  • Elevador
  • Positivo lasegue y compruebo con brouchard
  • Falta de fuerza y sensibilidad en 1 dedo del pie
Después de realizarle todas las pruebas, le recomiendo que se haga una Rmn para ver qué está pasando en Lumbar.
Comenzamos a tratar todo el tejido blando implicado, con técnica de Cyriax y jones. 
Ajustes vertebrales y articulares de todo lo que hemos visto que está bloqueado.
Estiramientos, calor local con moxibustión.
En la segunda sesión le propongo que se compre una media plantilla de estas que venden, y que se la ponga en la pierna corta anatomica, con el fin de “resolver” la dismetría temporalmente. El paciente opta por probar, total, no hay nada que perder. Y en la siguiente sesión vemos si hay evolución o sigue todo igual. Evidentemente no es una solución, y aunque el traumatólogo no lo manda, no perdemos nada, como mucho va a seguir igual.
Tras esta semana nos vemos de nuevo y me comenta que ha empezado a notar mejoría, leve pero ve esperanza. Llevamos sólo dos y esta es la tercera, por lo que le recomiendo que vaya al ortopeda a tratar de resolver la dismetría, así el iliaco no se rota y por ende no fuerza ligamentos ni musculatura.
Valoramos todo de nuevo y vemos que no hay bloqueo iliaco, sigue estando mal piramidal, ligamentos, psoas, aductores, etc, pero en el tratamiento le duele bastante menos, y los puntos gatillo se desactivan con mayor facilidad que en anteriores sesiones.
Poco a poco en las sucesivas sesiones va mejorando, desaparecen la quemazón, las molestias urinarias, puede volver a tener relaciones, y esto le motiva bastante a seguir.
Con el tema lumbar, una vez obtenida la Rmn confirmamos que hay hernia en L5-S1. Y como el tema pudendo está mucho mejor vemos que debemos combinar tratamientos, para intentar terminar de mejorar todo.
En pocas sesiones más está prácticamente recuperado, y quedamos seguir viéndonos quincenalmente para tener toda la zona relajada.
Caso 6: 
Mujer de 42 años. Acude a consulta por quemazón en el perine desde hace 3 años y pinchazos en la vagina y clitoris. Sufre de cistitis crónica, dispareunia y sensación de bolo fecal. Ha pasado por unos cuantos médicos sin conseguir ninguna mejoría.
Antecedentes: desde los 27 años tiene cistitis crónica, tratada siempre con antibióticos. Poco después, a los 30 le apareció el vaginismo teniendo muchos dolores en sus relaciones acompañados de infecciones vaginales crónicas, cándida cronica.
Posible causa: origen desconocido, apareció sin más hace 3 años.
Síntomas: escozor y micción entrecortada, dolor de uretra, cistitis crónica, pinchazos en vagina y clitoris, vaginismo, sensación de bolo en recto, quemazón en piernas, gluteo lumbar y zona perineal. Dolor al andar, en relaciones sexuales, orgasmo (tb escozor). Dolor abdominal, y de caderas, estreñimiento.
Tratamiento actual: tramadol, Lyrica, nobritol. Psicólogia, fisioterapia (35 sesiones en el último año). Bótox en ambos pudendos (hace 1 año sin mejoras).
Tto: A la valoración encuentro:
  • Bloqueo sacriiliaco
  • Bloqueo coxofemoral
  • Bloqueos articulares en lumbares, dorsales y cervicales
  • Sacro anteriorizado
  • Dolor en sínfisis púbica
  • Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
  • Psoas
  • Aductores
  • Piramidales
  • Glúteos
  • Pubococcigeo
  • Ileococcigeo
  • Obturador externo
  • Bulvocavernoso
  • Centro tendonoso del perine
  • Uretra
  • Clítoris
  • Musculatura de entrada de la vagina
  • Coccigeo
Con este cuadro que presenta, que casi no queda nada por estar implicado, y habiéndose puesto bótox y pasado por múltiples profesionales, le propongo directamente un tratamiento alterno entre terapia manual y Alquinatura (medicina natural integral). Son demasiadas cosas “crónicas” que le han dicho que tiene, por lo que además de lo biomecánico, hay algo detrás, un problema orgánico.
La paciente, tras explicarle cómo serían los tratamientos acepta sin ningún problema, y nos ponemos a ello. 
Primera sesión tratamiento manual para relajar toda la musculatura, soltar bloqueos articulares, masaje de gluteo a cervical. Tratamiento con Cyriax y jones del tejido blando afectado (psoas, piramidales, aductores, obturador, etc), el elevador de momento lo dejamos para evitar mayor contracción por la dispareunia.
En la siguiente sesión combinamos el tratamiento manual conservador y nos ponemos con medicina natural. Encontramos infecciones por un sistema inmuno debilitado, por lo que ponemos tratamiento Bioenergético, junto con fitoterapia, alimentación ovolactovegetariana y aportes nutricionales. Le marco los puntos que ha de trabajarse ella en casa con moxibustion y quedamos en que me va contando durante estos días cómo va.
Nos vemos en una semana, y seguimos con tratamiento manual. Valoro toda la zona de nuevo, y vemos que biomecanicamente está la musculatura más relajada, pero sigue habiendo dolor y quemazón. Continuamos trabajando el tejido blando y articular, y probamos con el elevador, mucho más accesible y con menos dolor. Buscamos puntos gatillo y los trabajamos, terminando con masaje perineal muy suave, pues aunque menos pero sigue habiendo dolor.
Ha cesado el problema al orinar, y ya no se le corta ni escuece la uretra. Bien, parece que el tratamiento con Alquinatura va funcionando, y aún queda una semana para volver a testar cómo va yendo todo.
Cuarta sesión
Tras esta semana que ha pasado, la paciente me comenta que no ha habido muchas novedades. Volvemos a valorar y vemos que ya no hay afectación a nivel del clítoris, ni labios, en la entrada de la vagina si seguimos con problemas, aunque está todo mucho más relajado.
Con el tejido blando está todo más relajado, han disminuido mucho los puntos gatillo. El elevador y obturador siguen molestando, pero en mucha menor medida. Seguimos trabajando ligamentos, fascias, musculatura, articulaciones, etc, y nos ponemos con alquinatura. Sacamos el tto, marcamos los puntos, y seguimos reforzando su sistema inmuno. 
Continuamos durante dos meses más combinando tratamientos. Atacando al tejido blando y articular, trabajando también la dispareunia. Ya en la última sesión no hay prácticamente dolor, solo en determinadas posiciones sentada, y es un dolor muy leve.
Quedamos en vernos ya cada 3 semanas, que aunque está prácticamente bien, no quiere dejarlo ahí, y desea seguir avanzando tanto con Medicina Natural como con las sesiones manuales.
 

36 Replies to “Disfunción Pélvica y Dolor Pélvico: Síndrome de Atrapamiento del Nervio Pudendo (SNAP)”

  1. estoy pasando por neuralgia del pudendo, crural y nervio opturador, desde el mes de septiembre del 2015, tengo parestesia, adormecimiento en el muslo derecho en su lado superior, adormecimiento en el labio derecho de mi vagina, dolor inguinal, ardor quemazon, descargas de puntadas o electricas, tambien tengo dolor al tacto en la parte inferior de mi vientre. Comenzó de repente, pensé era un dolor de ciatico, se agravo rapidamente en 24 horas hasta sacarme a gritos y llanto de dolor, empezaban al lado derecho de mi abdomen debajo de las costillas y avanzaba a la ingle Y pierna. Luego provino el ardor y el adormecimiento. He tomado pregaballina hasta 300 diarios en conjunto con tramadol y paracetamol, sin mejoria, me Pasaron a gabapentin 600 diarios, con una leve mejoria en la parestesiaa del lado externo y frente de la pierna, no asi en cuanto al adormeciminto en la parte interna genitales he ingle.

  2. Soy Patricia continuo me relato.
    Como no habia gran mejoria y ya la depresion me estaba causando estragos, me resetaron volver a la pregaballina 75 mg. y doloxetina un comprimido diario. Previamente he tenido que descender paulatinamente la toma del gabapentin. Mi estado no ha mejorado de hecho el ardor y molestias se han alojado ademas en la cintura y un poco mas arriba no en todo momento pero de repente aparece el ardor, me molesta con ardor y quemazon ahora tambien mi ingle izquierda, y ardor en el lado externo de esta pierna tambien. He tenido dolor en la rodilla derecha. Tambien ha aparecido un ardor por detrás de las rodillas no siempre,no contante, y la molestia para sentarme, algunas sillas me son muy duras y me hacen doler, tengo que terminar de lado. Yo creo que en realidad esto es el final de algo que empezó hace 24 años con el nacimiento de mi hija, el cual fue muy doloroso y lento, 18 horas de trabajo de parto, no fui bien tratada, y la epiciotomia tampoco lfue prolija. Al dia siguiente del parto sentia un gran dolor al costado de mi pierna derecha entre el cachete de la cola y la pierna llame a la enfermera y cuando me examino se encontró con un tremendo amoratamiento, un desgarro tal vez???? hielo y con el correr de los días el moretón desapareció no así el dolor, el cual duro hasta hará mas o menos tres años que desapareció. Luego empece con molestias al tener relaciones sexuales un fuerte dolor como punzante y ardoroso interno en el costado derecho por dentro de mi vagina muy cerca del orificio pero por dentro, me hice ver pero tan solo me dijeron que usa lubricante lo cual realmente no me ha ayudado. En noviembre del 2014 tuve una caída hacia adelante trastabille en una vereda, caí desde la altura de mis tacos hacia delante, tuve esguince de tobillo y rotura de tendón que se descubrió tiempo después, rotura de menisco pero no me operaron, se me junto agua en los hombros, tuve escondrolisis, y mucho dolor luego en las crestas iliacas sobre todo al estar acostada de costado o tener puesto un cinturón. Me trataron con kinesiologia y analgesia. Luego una amiga se callo y me arrastro se me produjo una tendinitis pata de ganzo que duro su dolor hasta que finalmente se mezclo con lo que me pasara en septiembre 2015 toda esta neuropatia periferica, si se quiere????, los analgesicos de alto espectro que me dieron ayudaron a la tendinitis en vez que a los nervios oprimidos, en fin yo creo que nada es casual, el tema es que puedo hacer para mejorar porque aquí en Buenos Aires no me dan en la tecla. En RMcervical y lumbar. Cervical encontraron un par de HERNIAS en lumbar protuciones y algun disco un poco engrosado, cosas que no merecen provocar lo que me pasa. Neurologicamente me han hecho electromiograma solo tomaron como muestra el nervio femorocutaneo, pero nada me han revisado la parte interna de la pierna adormecida o las ingles, labio genital ni por dentro de esta. Me han hecho resonanacia de plexo en donde dice no ven nada anormal, pero digo yo: sabian que deberian buscar???, me han hecho ecografias abdominal y vaginal, encontrando un riñon en posicion mas baja que no me trae ningun problema hasta ahora, y un mioma pequeñisimo, no puede producir presion de ningun nervio. Han descartado tuviese tumores y enfermedad hematologica.Quisiera ver la posibilidad de que alguien me guié al menos. Espero su respuesta. Soy Patricia tengo 53 años en plena estadio hacia la menopausia como si esto fuera poco los sudores y los escalofrios terribles. Gracias.

  3. Buenas noches, quisiera comentarle mi caso esperando que pueda ayudarme a encontrar la solución. Hace ya 5 o 6 años venía teniendo problemas después de una relación sexual, tenía hincones y algunas molestias al sentarme al día siguiente del acto, que al paso de los años aumentaban gradualmente pero sin afectar tan considerablemente mi vida. Pero ya hace dos años y medio estas molestias se hicieron permanentes en la parte perianal (ardor, quemazón y sensación de bulto) que me molestan en demasía al estar sentado y después de un acto sexual, he pasado por varias consultas médicas llegando los doctores a estas conclusiones: el urólogo me dijo que sería un caso de atrapamiento del nervio pudendo y el medico fisiatra dice que es un caso de Sindrome Miofascial de musculatura del piso pélvico (elevador del ano), ahora los dolores son más intensos en la zona perianal, anal, gluteos y parte del muslo izquierdo, afectando enormemente mi vida personal y laboral. Espero pueda leer mi consulta y comentarla, mi correo es gerapq@gmail.com. Muchas gracias.

  4. Hola Dr. Soy Adriana de 34 años y vivo en Holanda, hace un mes que siento estos sintomas: empezo con u ardor en la pelvis, luego las punzadas que se hicieron xada vez mas fuertes aunque intermitentes. Sintiendo la piel muy sensible casi intocable por momentos… que hasta los jeans son incomodos. Ningun problema al tener relaciones ni despues, tampoco al orinar ni defecar. Pero tan insoportable que fui a urgencias hace 2 semanas, me pidieron examen de orin apara descartar una infeccion urinaria que dio negativo asi que solo me dieron diclofenac y no mejoro nada.
    A los 2 dias fui al medico gral. Y dijo que lo unico que probaria con antibiotico llamado Flucoxacilline de 500 mg y lo tome por 7 dias y parecio funcionar por unos dias ahora el dolor volvio. Incluso hasta en la ingle y entrepiernas.. y siento mas cuando camino y al pasar las horas.. duermo bien e inmediatamente abro los ojos el dolor ardor esta ahi. A veces mas al centro, otras a los costados cerca a la entrepierna y otras abajo (como si hubiera galopado a caballo y me hubiera lastimado), nunca atras en la parte fel ano o espalda.
    Por eso pense que una causa seria manejar bicicleta ya que no estaba muy acostumbrada, hasta crei que me habia desgarrado o fracturado un hueso, tambien pense que era una inflamacion porque tengo artritis reumatoide , o que era un efecto secundario del tratamiento, que despues de consultar con mi reumatologa me dijo qur no tiene nada que ver. Tambien me hicieron una ecografia vaginal y no encobtraron nada. Tambien me asuste porque hace casi 1 año me diagnosticaron precancer uterino y me hicieron una cirugia con laser para eliminar las celulas precancerosas por virus papiloma humano. Sin embargo no presento ninguna anormalidad en la vagina o sangrado despues de la cirugia, asi que no crei que sea algo relativo a eso tampoco, hasta ahora que lei esta pagina creo que es parestesia vaginal pero no estoy segura, por favor espero que pueda leer mi consulta y comentarla le estare muy agradecida. Mi correo es aaliagadav@gmail.com

  5. TODAVIA NO HE RECIBIDO RESPUESTA SOBRE MI EMAIL ENVIADO. ME HAN PROPUESTO EN EL HTAL ITALINO DE BUENOS AIRES ARGENTINA UN TRATAMIENTO DEL DOLOR CON TERMOLESION Y/O BALON. UD QUE OPINA DR?

  6. Buenas tardes
    Me llamo Marta y tengo 35 años.El 30 de Noviembre tuve una niña por parto vaginal no instrumentado, provocado y con epidural.Con maniobra de Kristeller incluida porque había signos de sufrimiento fetal. Mi problema es que cuando llevo más de 20 minutos sentada,sobre todo en superficies duras me mareo (me pongo pálida, ganas de ir al baño y sensacion de que me voy a desmayar). No puedo conducir en trayectos largos por le mismo motivo.
    Me gustaría saber si puede tener relación con las patologías que usted trata.
    Gracias

  7. Hola Dr..
    Le escribo desde Guadalajara México, ojala me pudiera recomendar algún especialista en mi país, ya que desde hace 7 meses presento todos los síntomas de atrapamiento pudendal, sin embargo en mi país hay poca información en la comunidad medica incluso aceptando q se trata esta afección los médicos no saben q hacer y solo te dan pastillitas para el dolor pero q no te resuelven el problema, así pues como vera estoy desesperado y ojalá me pudiera ayudar con esto para poderme tratar con alguien q si conozca esta afección tan incapacitante, reciba un abrazo desde México y muchas Gracias

  8. Hola Dr.Quisiera saber que pruebas son necesarias para saber si se tiene este problema, ya que llevo medio año con molestias en la zona vulvar,en un inicio por infección urinaria,pero luego de sanar seguí con dolores que se han extendido hasta la as nalgas y muslos, siento quemazón calambres corrientes extrañas,hormigueos y sigo con dolor al orinar a pesar de no tener infección ni nada. Ya me hicieron ecografias ex de orina y descarte de ets. Estoy Asustada, la urologa q me ve me dijo que puede ser un nervio xq al examinarme vía vaginales sentí dolor en una zonal donde pasa el nervio y siempre he tenido dolor al tener relaciones. Por ahora estoy tomando diclofenaco y vitamina b ( doloneurovit). Que hacer mientras tanto para no empeorar y aliviar los síntomas y que pruebas son necesarias para el diagnóstico. Muchas gracias

  9. Buenas tardes doctor hace 4meses llevo pasando x unos correntasos en parte en gluteos y testiculos y a veces presentando impotencia a la hora de tener relaciones y en dias normales presento adormecimiento del pene q me tienen preocupado y quisiera que me aconsejaras remedios y ejercicios para poder llevar d nuevo mi vida normal. Agradecido de antemano y esperando su ayuda. Saludos

  10. Buenas, soy de Argentina y padezco síntomas similares a los descriptos anteriormente por distintos usuarios. Luego de una RM encontraron protusiones prácticamente en todos los discos de la región lumbar. No es el dolor en la zona en particular el que me molesta sino una constante sensación entre electricidad y dolor en la regiones inguinal y perineal. No cesa.
    Se me ha dicho que no es viable una operación debido a lo invasiva que esta sería, por lo que el elemento a tratar es el dolor en sí. Hay algún tratamiento que particularmente recomiende? Formas específicas de tratar con el dolor crónico tanto a nivel fisiólogico como mental?
    Espero con ansias una respuesta, de cualquier tipo. Saludos

  11. Buenas noches, soy una chica de 40 años con problemas de Vulvodinia, el cual he investigado y tiene mucha relación con el Atrapamiento del Nervio Pudendo. He estado en tratamientos de medicamentos como Pregabalina, Gabictal, Adorlan, Antidepresivos, Homeopatia, Acupuntura, Terapia Neural, Terapia Cuántica, pero no he tenido alivio del todo. Habrá alguna otra terapia a la que pueda recurrir? Muchas gracias

  12. Hola soy de Guadalajara Mexico , y quiero pedir de su ayuda y q tengo la mayoría de los sintomas desde hace un año , me han hecho un gran cantidad de estudios pero todo sale normal, RM lumbosacra,estudios completos de sangre VIH Hepatitis inmunoglobulinas ultrasonido de próstata etc, mi neuróloga sospecha de q sea algo autoinmune pq souy hipertiroideo aunque estoy Controlado con levotiroxina y tiamazol en enero me quiere internarme para realizarme una punción lumbar, yuna RM de la cabeza, pero leyendo esto me identifico muchísimo , podría ayudarme y recomendarme Alguna terapia ? Muchas gracias por su ayuda . Dios lo bendiga

  13. toda esta informacion que facilitais me paraece estupenda para conocer parte del problema que existe a muchos ciclistas que no tenemos ni idea de esto gracias

  14. Hola, soy un chico de 36 años, llevo 8 meses de Médico en médico y no consigo diagnóstico, y al leer tu blog tengo muchos de los síntomas como: dolor en los glúteos, dolor en la espalda baja, en la cadera izq, ganas de micciones cada poco tiempo, sensación de quemazón en el año y a veces al eyacular, sensación de tener una pelotea en la zona perianal, además de dolor en la pierna izq que me irradia a veces hasta los dedos del pie. Ya me han echo rm , análisis de sangre orina y semen, un tac, una ecografia, y algunas cosas más todas negativas, y estoy a base de zaldiar y tranquimazin por qué ando además muy nervioso y a veces depresivo con este tema. Me gustaría saber si puedo hacer algunos ejercicios o algo para mitigar el dolor o si conoces a alguien en la zona de la comunidad valenciana que trate esto con éxito. Si no tocará ir a Madrid, aunque estoy tan desesperado que haría lo que fuese. Un saludo y perdona por toda la parrafada.
    PD. Y muchas gracias por el blog que da un poco de luz a los que estamos en la oscuridad.

  15. Hola Dr, e leído con atención cada palabra escrita, muy interesante ya que no hay casi literatura del síndrome de nervio pudendo, yo empecé con dolores en área de recto,que me inicio en noviembre 07, en ese entonces me podía sentar no tenía otra sensación, pero con el paso de las semanas está situación fue empeorando, hasta llegar a un punto en el que no me podía sentar, era doloroso, pasé por urólogo, gastro, y luego neurólogo, me hizo estudio de resonancia magnética, todo bien, hizo descarte de cauda raquidea, para esto ya en abril/08 mi sintomatología aumentó, electricidad, aumento gradualmente hasta volverse insoportable en toda la zona perianal, perdiendo temporalmente las erecciones, miccion 12 a 15 veces por la noche esto temporal también, orino y se queda algo de orina y cuando toso se viene un resto de orina, tenía sensación de pelota dentro del área pélvica, contracción en área de recto muy dolorosa, sensación de fuego, sinceramente un infierno, ahí el médico me dió a tomar buprenorfina, pregabalina 75 mg, clonazepam y oxcarbazepina 300 mg, Senti mucha mejoría pero no total, sigo sin poder sentarme por mucho tiempo, actividad sexual volvió pero en menor cantidad y calidad, la orina sigo reteniendo algo que al toser sale, pensó que era algo paicolofico, pero me envió a hacer una electromiografia, bastante dolorosa por cierto, al insertar aguja sentí un pinchazo que me hizo gritar, raro en mi que yo sé inyectarme solo, en fin, en este estudio me dice que salgo positivo a neuralgia de nervio pudendo, esto a detenido mi vida desde diciembre hasta el día de hoy, me pidió que por semana aumentará la dosis de oxcarbazepina 600 mañana/tarde/noche, pregabalina por la mañana tambien de 75 mg, pero no pude sinceramente, mareos y vómito, muchísimo malestar, y el dolor no desaparecio, así que me quede a la mitad de todo, y tengo tantas dudas, no era ciclista, no montaña a caballo, tampoco spinning, fui levantador de pesas pero lo dejé en 2012 por hernia inguinal izquierda y me pusieron una malla, no tuve caídas importantes unas tres en tres años, uno otro evento en el que una amiga jugando me cae encima de él area pélvica, no sé si algun factor contribuyó para este dolor o si realmente tenga este síndrome a pesar del diagnóstico, cabe decir que tengo fibromialgia también desde el 2013, espero me pueda ayudar, saludos y gracias de antemano. Manu Rivera

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